Fluidi e fumi chirurgici come fonti di rischio biologico in sala operatoria: aggiornamenti 2018

Il personale sanitario è continuamente esposto al rischio di lesioni personali di natura professionale: pericolosi sono soprattutto gli ambienti chirurgici e la sala operatoria.
I rischi professionali in ambiente chirurgico si estendono ben oltre le punture fortuite da aghi e altri oggetti appuntiti. È il caso sia dei liquidi biologici in sala operatoria, sia dei pericolosi fumi generati dalle apparecchiature elettrochirurgiche che applicano direttamente energia ai tessuti. Il controllo e l’eliminazione spesso inadeguati sia delle imponenti quantità di liquidi biologici generati in sala operatoria, sia dei fumi chirurgici, sono considerati fonti sempre più importanti di rischio biologico per i membri del team chirurgico e per i pazienti sottoposti a procedure operatorie.3,4
Rischi legati ai fluidi biologici in sala operatoria. Perché rappresentano un rischio biologico?
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che il 15% di tutti i materiali di scarto derivanti da attività mediche e chirurgiche siano associati a un qualche rischio biologico.3
La gran parte di questi rischi è legata alle lesioni fisiche direttamente causate dagli strumenti chirurgici taglienti e appuntiti, per esempio bisturi e aghi e all’esposizione a residui di farmaci e materiali radioattivi. Un importante contributo al rischio infettivo è legato ai liquidi biologici generati in grandi quantità in sala operatoria come sangue, fluidi d’irrigazione e altri fluidi estratti dall’organismo, questi ultimi spesso di natura purulenta.3
Uno studio del Minnesota Technical Assistance Program condotto dell’Università del Minnesota stima che i contenitori di plastica usa e getta che raccolgono i fluidi biologici a rischio infettivo rappresentano il 25% di tutti i rifiuti prodotti in ospedale e il 40% dei rifiuti chirurgici.5
Non sono disponibili dati di altri Paesi con sistemi sanitari avanzati ma la situazione non è probabilmente molto diversa.  
Il tradizionale approccio low-tech di gestione dei fluidi
Pochi dati sono sufficienti per dare un’idea dell’inefficienza logistica così come del rischio infettivo rappresentato dall’eliminazione dei fluidi chirurgici tramite contenitori. L’Università del California Medical Center a Irvine, California, rappresenta bene la situazione della maggior parte dei centri chirurgici più avanzati nei paesi occidentali. L’UCI genera ogni anno circa 2.500 kg di rifiuti medico-chirurgici. Tra questi, la massa di bancali (2,5 x 1,5 metri) di contenitori chirurgici di fluidi che l’UCI Medical Center deve in qualche modo eliminare ogni anno, se allineati uno dietro l’altro, formerebbe un impressionante serpente lungo 75 chilometri.6 Guardando i dati da un’altra prospettiva, poiché ciascun contenitore da 3 litri pieno di fluidi biologici da eliminare pesa circa 3,4 kg, si può stimare che una sala operatoria con un normale carico di lavoro produca in media ogni mese poco meno di due tonnellate di rifiuti fluidi potenzialmente infettivi che devono essere smaltiti senza pericoli.7
Aprire l’apertura secondaria del contenitore chirurgico, versarne il contenuto nello scarico ed eliminare tutto attraverso le fognature ospedaliere è stata a lungo la strategia, piuttosto low-tech e si spera finalmente in declino, per disfarsi del sangue e degli altri liquidi biologici raccolti durante l’intervento.
La terza opzione: sistemi a circuito chiuso con eliminazione diretta nel sistema di raccolta delle acque nere ospedaliere
Una risposta più sicura e igienica per gestire i rischi biologici legati ai fluidi biologici nelle sale operatorie e di decontaminazione è data dai sistemi portatili autopulenti che eliminano in modo continuo e automatico questi fluidi nel sistema di trattamento ospedaliero delle acque nere attraverso impianti collettori dedicati e isolati. Confinando i fluidi biologici in un sistema con contenitore integrato e completamente chiuso, questa tecnologia razionalizza la gestione dei rifiuti chirurgici. Ulteriore beneficio di questa tecnologia, per gli anestesisti, è la possibilità di stimare con maggiore precisione le perdite intra-operatorie di fluidi dei pazienti.6,7
I sistemi chiusi di gestione dei fluidi chirurgici sono disponibili da anni sul mercato con l’obiettivo di migliorare la sicurezza sul posto di lavoro del personale sanitario e di ridurre il consumo dei monouso.9  I filtri i rimossi dopo ogni intervento chirurgico rappresentano l’unico costo residuo del monouso.
La questione principale per l’ospedale che valuti l’adozione di questi sistemi a circuito chiuso è quanto sia finanziariamente ragionevole l’investimento iniziale rispetto al periodo stimato di recupero dell’investimento stesso. Un’analisi dei costi condotta da un ospedale americano sul Sistema Neptune 2 di Stryker Instruments ha dimostrato i vantaggi economici di questi sistemi rispetto a quelli tradizionali di gestione dei fluidi  chirurgici.9 Sebbene relativo alla situazione americana e non necessariamente applicabile in modo diretto ad altri sistemi sanitari, lo studio può offrire utili elementi di valutazione per l’Italia. Lo studio ha dimostrato una riduzione molto significativa dei tempi di smaltimento dei fluidi chirurgici con i sistemi chiusi. In media, in questo ospedale, il Sistema Neptune 2 ha permesso di ridurre di 3,6 minuti il tempo di smaltimento in ortopedia, rispetto ai tradizionali contenitori a perdere.9
Stimando in 30 dollari al minuto i costi operativi di una sala chirurgica, in questo ospedale un sistema come il Neptune 2 potrebbe permettere un risparmio di 108 dollari per procedura chirurgica ($30 x 3,6 minuti). In un ospedale che pratica 5 operazioni giornaliere per sala chirurgica, il risparmio sarebbe stimabile in oltre 100.000 dollari l’anno per sala, con tempi di recupero dell’investimento iniziale molto brevi.9
I fumi chirurgici: la natura del problema
I fumi emessi dai tessuti durante gli interventi eseguiti con strumenti elettrochirurgici erano considerati, fino a 40 anni fa, un aspetto fastidioso ma inevitabile del lavoro in sala operatoria. Ricerche e un’ampia letteratura dimostrano i rischi e le conseguenze negative per la salute legati all’inalazione dei fumi e degli aerosol che sono generati dall’interazione tra strumenti elettrochirurgici e tessuti.4 Elettrocauterizzazione, coagulazione laser dei tessuti, dissezione con bisturi a ultrasuoni: tutte queste procedure generano fumi chirurgici con solo piccole variazioni legate al tipo d’intervento, al tessuto trattato, allo strumento utilizzato e all’intensità dell’energia applicata.4,10
Questo giustifica l’introduzione, in vari paesi del mondo, di normative dedicate ai fumi chirurgici. In Danimarca, ad esempio, la normativa è in vigore dal 2001 e prevede la rimozione dei fumi in ambiente chirurgico. Questo significa non soltanto nella sala operatoria ma anche, ad esempio, negli ambulatori privati in cui sono utilizzati gli strumenti elettrochirurgici. A integrazione della direttiva 89/654/EEC dell’Unione Europea sui requisiti minimi di sicurezza e salute sul luogo di lavoro, il Danish Working Environment Act del 2010 ha rafforzato gli obblighi per eliminare l’inquinamento dell’aria nei luoghi di lavoro. Di conseguenza in Danimarca anche le strutture ospedaliere utilizzano sistemi per ridurre i fumi chirurgici.
Normative simili sono in vigore anche in Canada (Canadian Standards Association 305.13-13 standard), in Australia (Work Health and Safety – Controlling Exposure to Surgical Plume, Provincia del Nuovo Galles del Sud) e, su proposta dell’associazione californiana dei sindacati nazionali delle infermiere (California Nurses Association/National Nurses United), in California dall’aprile 2017 (California Assembly Bill 402).
La dimensione del problema
Secondo stime ufficiali del United States Department of Labor, circa 500,000 tra chirurghi, infermieri, anestesisti e tecnici di sala operatoria sono esposti ogni anno negli Stati Uniti ai rischi biologici dei fumi chirurgici.15 Il problema è lo stesso in tutti i Paesi che fanno largo uso di tecniche chirurgiche avanzate e pertanto un costante controllo dei fumi diventa cruciale.
Normativa e stato dell’arte dei fumi chirurgici in sala operatoria
In molti paesi, incluse varie nazioni europee e l’Italia, non esistono al momento standard specifici di sicurezza o di salute per il controllo dei fumi delle apparecchiature laser ed elettrochirurgiche. Tuttavia, le normative OSHA (Occupational Safety and Health Administration), le note ufficiali d’interpretazione di queste normative e i documenti di consenso di organizzazioni private e governative forniscono, in molte nazioni, una guida al controllo dei fumi chirurgici.17-20
La questione della sicurezza dei fumi chirurgici è di fatto seria e merita di essere presa in considerazione. Come per la gestione dei fluidi in sala operatoria, anche in questo caso le tecnologie avanzate possono fornire una risposta adeguata alle strutture sanitarie che hanno a che fare con questi problemi. Una soluzione pratica e conveniente può essere quella di integrare, in un unico dispositivo, un sistema di smaltimento liquidi a circuito chiuso con un aspiratore di fumi chirurgici.
Bibliografia
SMACC number: 2018-19161