Il ruolo della simulazione nella clinical education anestesiologica

Una delle metodiche anestesiologiche che più hanno beneficiato dell’innovazione tecnologica negli ultimi anni, è la Target Controlled Infusion (TCI), ovvero l’anestesia con somministrazione di farmaci totalmente endovenosa, che utilizza dei modelli farmacocinetici elaborati su una popolazione campione e integrati in sistemi di infusione dedicati. TCI significa che la somministrazione del farmaco viene controllata da un target o bersaglio, cioè un obiettivo di concentrazione impostato dall’anestesista. Il sistema operativo della pompa infusionale si occuperà di impostare e variare automaticamente il flusso di infusione, con l’obiettivo di raggiungere rapidamente il target e mantenerlo stabile, evitando sia il sovradosaggio che il sottodosaggio del farmaco. All’anestesista non è richiesto di eseguire alcun tipo di calcolo. Rispetto all’Anestesia Totalmente Endovenosa (TIVA – Total Intra Venous Anesthesia), la TCI permette un fine controllo della somministrazione dei farmaci ed una rapida variazione della concentrazione target, rendendo il piano anestesiologico estremamente maneggevole.

Per garantire che tutti i partecipanti entrassero in sala di simulazione con la sufficiente dimestichezza con i dispositivi medici specifici usati per l’allestimento, è stata creata una seconda sala workshop, in cui poter testare “in vitro” la tecnologia utilizzata

Un concetto implicito nella modalità TCI infatti, è che la concentrazione target può venire modificata ogni qual volta l’anestesista lo ritenga necessario, così da seguire in tempo reale le varie fasi dell’intervento chirurgico, correggendo ipnosi ed analgesia in modo puntuale. Citando espressamente le parole del dott. Farnia, esperto di TCI e utilizzatore di questa metodica, “i vantaggi della TCI possono essere riassunti in: • Semplicità: la TCI permette di somministrare l’anestesia in maniera semplicissima, come accade per l’anestesia inalatoria in cui si imposta una certa percentuale di espirato del vapore o di MAC. Si sceglie un valore Target (ad esempio 3.2 μg/ml di farmaco al sito effettore) e il computer si occupa di ottenere e mantenere tale concentrazione; quindi per iniziare è sufficiente conoscere quali sono le concentrazioni idonee ad ottenere un certo effetto clinico. La TIVA non è altrettanto semplice; • Qualità del risveglio: è uno degli aspetti più interessanti dell’anestesia endovenosa. Al risveglio del paziente è tranquillo, collaborante e lucido – clear headed secondo gli anglosassoni – e questa lucidità è raggiunta prima e meglio con i farmaci endovenosi, somministrati alle dosi e concentrazioni corrette, di quanto si possa ottenere con anestetici inalatori a cinetica anche più rapida quale il desflurano; • Stabilità del piano anestetico: quando l’anestesista imposta una concentrazione target, il sistema TCI si occupa di somministrare la dose giusta di farmaco per raggiungere più rapidamente possibile il target impostato e successivamente varia nel tempo la velocità di infusione della pompa, tenendo conto di clearance e distribuzione, per mantenere il target desiderato fino a quando l’anestesista non deciderà di modificarlo.”

A fronte di questi indubbi vantaggi e dell’impatto che hanno sull’outcome clinico del paziente, esistono dei fattori che rallentano l’adozione diffusa di tale metodica da parte degli anestesisti, primo fra tutti la necessità di una formazione approfondita e mirata sulla TCI, che copra gli aspetti tecnologici della metodica, la farmacocinetica e la farmacodinamica, e soprattutto l’applicazione pratica in sala operatoria di una strategia anestesiologica di tipo TCI.

Negli ultimi anni, la simulazione anestesiologica ha fornito una valida alternativa alla prova pratica in sala operatoria: tale approccio si fonda sull’utilizzo di manichini molto evoluti, in grado di simulare il comportamento di un paziente durante le varie fasi dell’anestesia, dall’induzione all’intubazione, dal mantenimento al risveglio

I primi due contenuti formativi, pur non essendo banali, possono essere gestiti tramite canali classici (lezioni frontali, prove pratiche “in vitro”) o digitali (e-learning), ma la formazione pratica mediante prove “in vivo” di TCI in sala operatoria ha delle criticità che potrebbero depotenziare l’efficacia del processo formativo: al di là degli aspetti etici, la necessità di una divulgazione “di massa” della pratica TCI si scontra con la doverosa limitazione del numero di persone ammesse in sala operatoria, e con il freno oggettivo, più o meno marcato, che la presenza del paziente pone allo slancio e alla intraprendenza dell’anestesista neofita della TCI. In altri termini, se da un lato la prova pratica sembrerebbe un passaggio obbligato per raggiungere la dimestichezza pratica necessaria all’adozione quotidiana della TCI, dall’altro la paura di sbagliare durante tale prova potrebbe portare i discenti a non scegliere con serenità la terapia da adottare. L’errore, che se ben gestito, è una tappa importante del processo di apprendimento, in tale contesto però sarebbe necessariamente sacrificato sull’altare della sicurezza.

Negli ultimi anni, la simulazione anestesiologica ha fornito una valida alternativa alla prova pratica in sala operatoria: tale approccio educazionale si fonda sull’utilizzo di manichini molto evoluti, in grado di simulare il comportamento di un paziente durante le varie fasi dell’anestesia, dall’induzione all’intubazione, dal mantenimento al risveglio, con la possibilità di simulare scenari di difficoltà diversa e pazienti di criticità più o meno elevata. La simulazione costituisce sicuramente uno scenario semplificato non completamente rappresentativo della complessità e dell’estrema varietà della pratica anestesiologica reale, ma permette di soddisfare i due requisiti che le prove “in vivo” difficilmente riescono a raggiungere: un numero sufficientemente elevato di discenti ammessi al tavolo operatorio; e la serenità, da parte dell’operatore che fa pratica, di poter provare ed eventualmente sbagliare alcune strategie, senza mettere a repentaglio la salute del paziente. Fresenius Kabi, azienda leader nel settore dei sistemi infusionali e da sempre in prima linea per la diffusione della TCI e per il supporto educazionale che tale pratica richiede, ha fatto un passo deciso verso l’evoluzione della formazione in anestesia, organizzando il suo primo corso teorico-pratico di TCI con simulazione, svoltosi a Milano il 11 e 12 Febbraio 2019. Il corso è stato progettato dal dott. Antonio Farnia (AULSS 2 Marca Trevigiana, Ospedale Ca’ Foncello, Treviso) e dal dott. Alfredo Del Gaudio (I.R.C.C.S. “Casa Sollievo Della Sofferenza”, San Giovanni Rotondo), due dei maggiori esperti di anestesia totalmente endovenosa e fra i responsabili SIAARTI della formazione a distanza ECM sulla TCI, e ha visto la collaborazione del Prof. Wolgang Heinrichs dell’AQAI simulation center di Mainz (https:// www.aqai.eu/): il prof. Heinrichs è uno dei primi anestesisti in Europa ad aver lavorato con simulatori anestesiologici, e il suo centro di simulazione da anni propone corsi simulati per medici e infermieri in anestesia e terapia intensiva. AQAI ha sviluppato un sistema proprietario di simulazione, che permette di gestire molteplici scenari clinici attraverso manichini comandati da una cabina di regia informatizzata: il risultato, è una simulazione in cui il “paziente” respira, perde conoscenza, soffre di complicanze, si risveglia, per un approccio il più olistico possibile alla TCI.

Il corso, dedicato a 30 anestesisti e rianimatori, prevedeva una prima parte teorica finalizzata al consolidamento delle basi della TCI, con particolare attenzione per gli aspetti di farmacocinetica e farmacodinamica; e una seconda parte pratica, molto corposa, durante la quale i partecipanti potevano confrontarsi con un intervento simulato di difficoltà crescente, partendo da pazienti sani sottoposti ad interventi di routine e arrivando a simulazioni di pazienti molto critici, obesi, anziani, e dovendo affrontare tutte le fasi dell’anestesia, partendo da induzione e intubazione e arrivando al risveglio. La simulazione è stata organizzata allestendo una sala operatoria realistica, completa di tutti gli elementi con cui un anestesista deve interagire: ventilatore polmonare, monitoraggio multiparametrico, monitoraggio della profondità dell’ipnosi, pompe TCI. Per garantire che tutti i partecipanti entrassero in sala di simulazione con la sufficiente dimestichezza con i dispositivi medici specifici usati per l’allestimento, è stata creata una seconda sala workshop, in cui poter testare “in vitro” la tecnologia utilizzata per apprendere le peculiarità pratiche e funzionali.

Infine, si è scelto di utilizzare sia materiale didattico “classico” (presentazioni, appunti, ecc), sia strumenti digitali quali il TIVA trainer X: questa app dedicata al monto Apple, contiene tutti i modelli TCI attualmente disponibili, e permette sia di programmare scenari anestesiologici e di simularli per valutarne in anticipo le specificità; sia di approfondire la teoria della TCI durante la simulazione, visualizzando, ad esempio, il comportamento del modello tricompartimentale al variare della terapia. Infine, è stata organizzata una sessione teorica di “evidence based learning”, per cercare di trasferire anche quegli aspetti della TCI che possono essere appresi solamente durante la pratica clinica e con l’esperienza. Un approccio così peculiare alla formazione in anestesia ha imposto una verifica, non solo dell’apprendimento da parte dei partecipanti, ma anche un’attenta valutazione a posteriori dell’utilità e dell’impatto che un corso del genere ha avuto per gli anestesisti presenti: per questo motivo, è stata svolta una survey dopo la fine del training, finalizzata sia a confermare che l’utilizzo del simulatore ha costituito un approccio metodologico valido e bel recepito, sia a valutare criticamente i contenuti del corso. Un primo dato interessante riguarda la rilevanza e l’utilità dei contenuti rispetto al lavoro quotidiano dei partecipanti: l’88,9% dei partecipanti ha ritenuto i contenuti rilevanti e utili per il proprio lavoro, a conferma di come la TCI sia percepita come una risorsa per la sala operatoria, e che la partnership fra aziende e operatori sanitari sulla formazione può portare a evoluzioni nella pratica clinica quotidiana. Per quanto riguarda la rilevanza dei contenuti delle sessioni, le simulazioni hanno tutte totalizzato una valutazione superiore a 75/100, segno che la metodica formativa scelta è sufficientemente efficace per favorire l’apprendimento: in questo caso è stato evidenziato il desiderio di assistere a simulazioni a fedeltà ancora più elevata e con un numero maggiore di imprevisti, un dato che è stato interpretato come sintomatico di quanto sarebbe positiva la possibilità di confrontarsi con scenari molto critici in un contesto privo di rischi per operatori e pazienti come quello della simulazione. Il 94,4% dei partecipanti ha dichiarato che consiglierebbe un corso del genere a un amico o a un collega, un dato che è stato interpretato come la conferma evidente che il format scelto è gradito ed efficace. Infine, le sessioni teoriche sono risultate estremamente rilevanti, compresa quella relativa al monitoraggio dell’ipnosi, segno che un corso di anestesia endovenosa simulata non può e non deve prescindere da una parte teorica propedeutica alla simulazione. Guardando tali risultati, e premettendo che la formazione in anestesia non può e non deve prescindere dal confronto degli operatori con la realtà della sala operatoria, e con le complessità e gli imprevisti che solo un paziente in carne ed ossa può comportare per lo svolgimento dell’anestesia, appare evidente che la simulazione anestesiologica può diventare uno strumento di grande impatto formativo proprio per la sua capacità di avvicinarsi agli scenari reali, concedendo ai professionisti sanitari la possibilità di allenarsi a gestire contesti clinici sempre più difficili, con la possibilità di commettere errori e di poterli trasformare in competenza da utilizzare durante la vita professionale reale. Più in generale, un approccio complessivo alla formazione che integri teoria, workshop sulle apparecchiature, prove pratiche con simulatore e in reparto, sembrerebbe essere auspicabile anche per reparti diversi dalla sala operatoria (ad esempio in terapia intensiva).